4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行了！这部由国家医保局发布的配套规章共5章46条，进一步扎紧了医保基金监管的“制度笼子”。

医保基金是咱们老百姓的“看病钱”“救命钱”，它的安全关系着每一个人的切身利益。这次新规有什么新变化？哪些行为将被重点打击？

今天，小编带你一起划重点！

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为什么要出台这个实施细则？

其实早在2021年5月，国务院就出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，为医保基金监管奠定了法治基础。近5年来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式，共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转了医保基金监管“宽松软”的被动局面。

但监管工作中仍然面临一些具体问题：医保行政部门监管职责、医保经办机构审核责任以及定点医药机构主体责任需要进一步厘清，“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证，“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要统一评价标准。

制定出台这个实施细则，就是要打通《条例》落地的“最后一公里”，把原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。

细则带来三大转变

《实施细则》的出台标志着医保基金监管向 “精准化”“法治化” 迈进，实现了三大转变：执法从经验判断向标准化认定转变、监管从单一处罚向综合治理转变、管理从严管医药机构向机构与个人并重转变。

重点打击两大类骗保行为

新规将重点打击两类突出问题，咱们得特别留意：

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第一类：以“送好处”诱导骗保

定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

比如，有些机构用“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式吸引参保人就医、购药，现在这些行为都可能被认定为骗保。

对于参保人来说，如果明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，同样可以按照欺诈骗保进行处罚。

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第二类：倒卖“回流药”

新规对倒卖回流药问题作出了全链条、全覆盖规制：

对于定点医药机构：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；明知他人以骗保为目的冒名或虚假就医、购药，仍然协助的，也可以认定为骗保。

对于职业药贩子：个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。

对于参保人员：将医保基金已支付的药品、医用耗材等进行转卖的，可以认定属于转卖药品行为；在享受医保待遇期间，超出治疗所需的合理数量、范围购买药品并转卖的，也可以认定存在骗保目的。

此外，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据，监管手段更加智能精准。

参保人这些行为要当心！

《实施细则》明确列出了个人将被认定为骗取医保基金支出的多种情形，主要包括：

将同一笔医药费用向医保经办机构申报两次以上；

将已由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医保基金结算；

将医保基金已支付的药品、医用耗材等进行转卖；

凭借他人医药服务单据、处方就医购药；

将本人医保凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益；

提供虚假材料或隐瞒相关事实，骗取医疗救助、门诊慢特病、异地居住、生育津贴等待遇；

明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的活动并接受财物、减免费用。

定点医药机构注意这些“红线”

新规同样对定点医药机构划定了明确的“红线”：

组织他人利用医保骗保购买药品后非法收购、销售；

将非医药费用纳入医保基金结算；

将非定点医药机构的医药费用纳入医保基金结算；

将已结算的医药费用再次纳入医保基金结算；

其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为。

对于“诱导”冒名就医的认定，通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物等方式诱使他人冒名或虚假就医、购药的，可直接认定为欺诈骗保。

处罚力度也不轻：将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

宽严相济，轻微不罚

新规并不是一味“严打”，而是坚持宽严相济，杜绝“一刀切”。细则明确了轻微不罚的适用标准、首违慎罚的处理方式——初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

同时，细则还细化了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，对基金损失计算、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用等基层实践中的热点问题进行了明确。

智能监管“天眼”已上线

近5年来，智能监管已经挽回医保基金损失95亿元。全流程、全领域、全链条的智能监管体系为守护基金安全装上了“数字天眼”。

国家医保局构建了医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，形成了梯次拦截违法违规行为的协同效应。大数据、人工智能等新技术也在监管中发挥着积极作用。

目前，国家医保局已公开发布8批医保基金智能监管规则及知识点，所有定点医药机构都可以免费接入，大力推进事前提醒系统建设和应用，推动实现风险前置防控。

真实案例敲警钟

近年来，国家医保局多次曝光骗保典型案例，手段五花八门，但最终都难逃法律制裁。

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案例一：冒名就医倒卖药品

河北秦皇岛参保人关某，收集70余张他人社保卡，在21家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元，随后通过邮寄方式向多地销售获利。

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案例二：利用特殊病种超量开药

安徽芜湖参保人肖某患有“肝豆状核变性”疾病，隐瞒实际药品需求量，骗取医生多开药品后通过微信线上销售，骗取医保基金51950.91元。最终被判处有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金2万元，同时全额退赔骗取的医保基金。

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案例三：伪造证明材料骗保

河南郑州参保人张某在工作期间受伤，本应由工伤保险或雇佣方承担费用，却谎称“下楼梯摔伤”，伪造无第三方责任证明材料，骗取医保报销39477.26元。最终被判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金1万元。

守护医保基金，人人有责

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守护好医保基金安全需要全社会共同努力。

对参保人来说：要保管好个人医保凭证，不出借、不转卖，如实提供就医信息，自觉遵守医保法规。

对定点医药机构来说：要加强内部管理，规范医药服务行为，依法合理使用医保基金。

对社会公众来说：发现欺诈骗保行为，可以通过举报渠道反映，最高可获得20万元奖励。

“切莫因一时贪念，误入骗保歧途。”大数据时代，所有违法行为都将留痕，任何触碰医保基金红线的行为，都会付出沉重的法律代价。

让我们共同守护好属于每位参保者的“健康保障池”，让医保基金真正用在刀刃上，惠及更多需要的患者！